商丘市人民政府办公室关于印发商丘市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案的通知

商政办〔2021〕2号

各县（区）人民政府，市城乡一体化示范区管委会，市人民政府各部门：

《商丘市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

商丘市人民政府办公室    

2021年1月16日    

商丘市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案

为切实提高基本医疗保险（含职工大额医疗费补充保险）和生育保险统筹层次，更好发挥基本医疗保险基金（以下简称基金）统筹共济功能，增强基金抗风险能力，构建公平、规范、高效、可持续的医疗保障（以下简称医保）体系，根据《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号）精神，结合我市实际，制定本方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，深入贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府关于深化医保制度改革的决策部署及工作要求，以“明确职责权限、强化预算管理、注重风险共济、实现平稳过渡”为原则，以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点，按照“整体推进、统一政策、分级管理、待遇公平”工作思路，自2021年6月30日起，全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”，确保基金管理安全、医疗服务规范、制度运行平稳、待遇水平不降。

二、基本原则

（一）坚持政府主导。基本医疗保险和生育保险基金由市统一预算并组织实施，市和各县（区）级政府（管委会）按管理权限落实参保、征缴、城乡居民基本医疗保险财政补助资金和医疗救助资金筹集、基金监管等责任，确保基金平稳运行。

（二）坚持公平公正。在全市范围内统一基本医疗保险和生育保险政策，实现参保人员依法缴费，公平公正享受相应的基本医疗保险待遇和生育保险待遇，增强制度的公平公正性。

（三）坚持风险共济。按照基金统一收支、经办分级负责、缺口合理分担原则，建立权利与义务相对应、激励与约束相结合的市、县（区）级政府（管委会）责任分担机制，增强基金互助共济作用，提高基金整体抗风险能力。

三、重点任务

（一）统一基本政策。在全市范围内执行统一的基本医疗保险和生育保险参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费年限、个人账户划入办法以及城乡居民基本医疗保险财政补助标准和个人缴费标准等政策，确保参保人员依法缴费，公平享受相应保险待遇。

（二）统一待遇标准。落实医保待遇清单制度，执行统一的基本医疗保险目录和支付政策，统一的普通门诊、门诊重症慢性病、门诊特殊疾病病种、住院医疗、大额医疗费补充保险等待遇及支付标准，统一的生育保险待遇及支付标准。

（三）统一基金管理。医保基金实行市级统收统支和市级财政专户管理，按照险种分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，不得相互挤占和调剂，对各县（区）分别核算。

1.预决算管理。市医保部门会同市财政部门、市税务部门按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，每年10月底前，结合近三年的基金收支情况，根据收支政策统一编制下年度全市基金收支预算草案，按程序报批后，下达各县（区）基金年度收支计划；预算年度终了，按规定编制上年度全市基金决算草案，按规定的时间和程序报批。

2.市级统收。全市各级税务部门征收的医疗保险费直接上解至市级国库，再按规定划转至市级财政专户。各级财政补助中国家、省、市的财政补助资金直接拨入市级财政专户，各县（区）财政补助（含关闭破产企业财政负担部分费用等）按照规定配套时间上解至市级财政专户。省财政直管的夏邑县将中央、省、县级财政应负担的资金按照规定划转至市级财政专户。

3.市级统支。根据年度基金支出预算和各县（区）上年度基金支出情况，在基金统收后拨付1-2个月的支付备用金至各县（区）基金支出户，以后按照预算数额每月拨付各县（区）医保部门申请的基金。

（四）统一经办管理。加强医保公共服务标准化、规范化建设，全市执行统一的基本医疗保险和生育保险业务经办工作流程和服务规范，推进医保一站式服务、一窗口办理、一单制结算，促进医保公共服务均等可及。

（五）统一定点管理。全市执行统一的定点医药机构协议管理办法，对申请纳入协议管理范围的医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作流程。加强定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管，定期组织开展协议履行情况监督检查。

（六）统一信息系统。构建全市统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统，实现数据向上集中、服务向下延伸，以满足基金统收统支管理要求。执行全国统一的政务数据编码标准，建立信息共享机制，满足工作需求。

 四、分担机制和处置办法

（一）建立市级风险储备金制度。市级风险储备金按当年统筹基金收入的10%提取（城乡居民基本医疗保险风险储备金为当年总收入扣除大病保险筹资总额后的10%），以后年度保持当年10%统筹基金规模，使用后不足部分按规定计提补足，确保医疗保险基金平稳安全运行。市级风险储备金筹集比例可由市医保部门、市财政部门根据全市基金运行情况适时调整。

市本级城乡居民医保基金统收统支前的结余，纳入市级风险储备金管理。原各县（区）上缴的风险调剂金计入各自基金结余，累计结余用于弥补各自应当承担的基金缺口。

（二）建立基金缺口分担机制。按照预算管理，一个预算年度内，县（区）基金运行收支相抵出现的缺口，超出当年统筹基金收入10%（含）以内的，用该县（区）计提的风险储备金解决，次年由该县（区）补足风险储备金；缺口超出当年统筹基金收入10%以上部分，由市级风险储备金负担30%（由此形成的市级风险储备金低于应提规模部分，由市医保部门、市财政部门根据差额核定统一计提比例，由市直和县（区）共同计提），缺口的县（区）负担70%。县（区）负担部分优先用各自基金结余解决，仍有缺口的，由当地财政负担。

 市级风险储备金和县（区）分担比例可由市医保部门、市财政部门根据全市基金运行情况适时调整。

（三）建立基金风险预警机制。根据上年度及往年度基金支付情况，按照当年度基金收入规模，在提取年度储备金后，结合年度预算科学确定每月基金支付基数。在每月每季基金运行分析基础上，连续三个月出现超每月基金支付基数5%的，对有关县（区）提出黄色预警，暂停拨付预付基金，开展医保基金运行自查，查找每月超预付原因，采取针对性规避风险措施；连续六个月出现超每月基金支付基数5%的，对有关县（区）提出红色预警，由市医保部门牵头组成联合调查组，对医保基金运行情况开展深入调查，查找超支原因，采取必要措施规避基金运行风险，并对有关违规违纪行为依法依规严肃追责，涉嫌犯罪的，移交司法部门追究刑事责任。

（四）妥善处置历史遗留问题。

1.开展基金审计。市审计部门要对市本级和各县（区）基金结余及所涉债权债务进行审计，全面摸清基金底数，核实相关历史遗留问题。

2.分类处置遗留问题。市级统筹前的历史遗留问题由各县（区）政府（管委会）负责。对财政历年拖欠的医疗保险费（含按规定应当配套的城乡居民基本医疗保险财政补助资金、城镇职工基本医疗保险、生育保险、大额补充医疗保险、破产改制单位配套资金等相关费用），在2021年5月31日前补缴到位；对困难企业欠缴的医疗保险费，由当地政府督促企业予以清偿，在2021年5月31日前补缴到位；医保经办机构拖欠定点医药机构的合理费用，在2021年1月31日前结清（含2020年12月应支付费用）；基本医疗保险中个人（家庭）账户未单独建账的或统筹基金、个人账户基金混用的，根据医保系统个人账户余额做实个人账户基金（以2020年12月31日数据为准）；各项历史遗留问题清算完毕后，各县（区）基金累计结余为负的，由各县（区）在2021年5月31日前补足。基金累计结余缺口较大，规定时间内难以补足的，由当地政府（管委会）制定分批次补足方案，按方案上缴；不能按照方案落实的，报市政府同意后，通过上下级财政结算扣缴。

3.上解累计结余基金。2021年5月31日前，各县（区）按照基金统收项目将累计结余基金统一归集上解至市级财政专户。各地2021年1月1日后办理的定期存款、国债等，通过提前兑付方式收回本息，连同活期存款于2021年5月31日前上解至市级财政专户；2021年1月1日前办理的定期存款、国债等，到期兑付本息后于2个工作日内上解至市级财政专户。

五、保障措施

（一）明确各级管理职责。按照分级管理原则，市级和县（区）政府（管委会）分级负责本行政区域内医保管理工作。市级负责全市医保工作的管理和监督，包括全市基本医疗保险参保登记、费用征缴、待遇保障、基金管理、医药服务、业务经办、信息管理等工作，并组织实施；落实基金风险预警和调控机制；指导各县（区）医保业务工作。县（区）按照上级要求，完成市级下达的基金征缴、支出和安全管理目标任务，负责本区域定点医药机构的准入、监督管理以及费用审核、结算支付、目标考核工作；履行本行政区域内的医疗保障管理和监督责任。

（二）梳理完善基本政策。医疗保障工作涉及千家万户，做实基本医疗保险和生育保险市级统筹工作是重要的民生工程，要认真总结和分析基本医疗保险和生育保险运行情况和存在问题，梳理归并现行基本医疗保险和生育保险政策。根据我市经济社会发展状况和基金承受能力，完善全市统一的基本医疗保险和生育保险政策。

（三）切实加强基金征缴和监管。市医保部门、市财政部门、市税务部门和各县（区）人民政府（管委会）分别负责市本级和本辖区医保参保、基金筹集工作，健全医保费用征收体系，实施全民参保计划，完善参保缴费政策，分解落实任务指标。建立医保、公安、财政、税务、卫健、市场监督等部门共同参与的信息共享和工作协调机制，加强经办服务，做到应保尽保。严格执行统一的医保待遇政策，强化医疗服务监管，严厉打击骗取套取医保基金的行为，维护医保基金安全。

（四）建立健全目标考核制度。建立完善医疗保障工作科学合理的考核评价体系，将市级统筹工作纳入各地年度绩效目标考评，将各县（区）考核结果与医保基金支付挂钩，对完成任务差的县（区），视情况核减次年的支出预算指标，强化各级管理责任。

六、组织实施

（一）加强组织领导。成立商丘市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作领导小组（简称两险市级统筹领导小组），负责全市市级统筹工作的组织、实施和协调工作。各县（区）要统一思想、提高站位、周密部署，按照市级统筹实施方案要求，加快推进市级统筹各项任务落实落细。

（二）强化部门协作。市医保部门负责牵头组织推进基本医疗保险和生育保险市级统筹工作，及时出台有关基金筹集、待遇保障、基金管理、经办服务、信息管理等方面的配套措施，会同相关部门加强基金监管、维护基金安全、科学规范运行。市财政部门负责基金预决算的编制、实施和监督管理，加强基金财政专户管理，调整财政补助资金拨付方式，及时足额安排医保财政补助资金，保障工作经费。市税务部门负责依法履行征管职责，切实做好基本医疗保险费征收工作。市审计部门要定期对医疗保险市级统筹基金开展审计，及时掌握运行情况。市卫健部门要加强定点医疗机构临床医疗服务行为监管，积极推进以总额预付为主的按病种付费、按单元付费、按床日付费等复合式支付方式改革，控制医疗费用不合理增长，降低参保群众就医负担。市市场监管部门应按照职责要求做好零售药店的监督管理工作。

（三）加强宣传引导。要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及微博、微信、手机客户端等新媒体作用，对市级统筹相关政策措施进行深入解读，及时回应社会关切，让参保人员对市级统筹有全面、准确的认识，引导参保人员自觉遵守基本医疗保险和生育保险政策规定，主动转变就医习惯，做到合理有序就医。