关于《郑州市关于基本医疗保险基金市级统筹实施方案》的政策解读

为提高我市基本医疗保险和生育保险统筹层次，推动基本医疗保险和生育保险制度健康持续发展，更好的发挥基本医疗保险基金（以下简称基金）互助共济与抗风险能力，根据国家、省相关文件精神，市政府办公厅印发了《关于郑州市全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》（以下简称《意见》）,现就有关政策解读如下。

一、《意见》出台背景

（一）制定背景。推进基本医疗保险市级统筹是健全中国特色医疗保障制度的重要内容，是国家和河南省部署的重大改革任务。2020年2月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），明确要求按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。国家医疗保障局把“提升市级统筹层次、做实市级统筹”作为完善医疗保障制度体系的七项重点改革任务之一。2020年河南省政府工作报告也将做实基本医疗保险市级统筹列为保障和改革民生的一项重要任务。2020年8月，河南省人民政府办公厅印发《关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号），要求各地市在2021年6月30日前全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”。各省直管县（市）基本医疗保险和生育保险维持现统筹层次不变。

（二）制定依据。《中华人民共和国社会保险法》，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），《国家医疗保障局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号），《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号）。

二、起草过程

为贯彻落实国家和省级相关政策，做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，进一步增强基金互助共济和抗风险能力，构建公平、规范、高效、可持续的医疗保障体系，市医保局对全市基本医疗保险政策和基金收支运行情况进行了调研分析。在此基础上，结合我市实际起草了《意见》，征求了市委编办、市财政局、公安局、民政局、审计局、农委、卫健委、税务局和各开发区管委会、区县（市）人民政府的意见和建议后，根据反馈意见进行了修改完善。2021年2月22日市人民政府第83次常务会议研究并通过该《意见》。

三、《意见》的主要内容

《意见》分为总体目标、基本原则、统筹内容、保障措施、组织领导等五个部分：

（一）总体目标。实现基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”，增强制度公平性和基金抗风险能力，从2021年6月1日起实施基本医疗保险和生育保险市级统筹制度（巩义市除外）。

（二）基本原则。重点强调维护公平、风险共济、责任分担、优化服务等四个原则。

（三）统筹内容。从统一基本政策、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统等6个方面，推进落实基本医疗保险和生育保险市级统筹工作。

一是统一基本政策。全市职工基本医疗保险和生育保险执行统一参保范围、缴费基数、缴费比例、缴费年限；执行统一的职工基本医疗保险个人账户划入办法；执行统一的职工商业补充医疗保险缴费标准；全市城乡居民基本医疗保险执行统一个人缴费标准、财政补助标准；全市范围内参保人员执行统一的市内就诊程序、转市外就医登记备案和异地就医登记备案手续。

二是统一待遇标准。贯彻执行医疗保障待遇清单制度，实现市域内医疗保障待遇标准统一。执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等3个目录和支付政策。市医疗保障部门根据经济社会发展水平和基金收支状况适时调整职工医保和居民医保待遇相关政策，报市人民政府批准后实施。

三是统一基金管理。基本医疗保险基金实行市级统收统支和市级财政专户管理，按照“统一收支、统一预算、统筹使用”的办法统一管理。

四是统一经办管理。全市统一医保业务经办流程和服务规范，实现医保事项“全城通办”。

五是统一定点管理。全市制定并执行统一的定点医药机构协议管理办法，实行分级分类、精细化管理，健全能进能出的动态管理机制，保障参保人员医疗需求。

六是统一信息系统。按照国家、省医疗保障信息化建设总体部署，构建统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统。

（四）保障措施。强化扩面征缴及预算编制执行；明确市县两级职能，定位两级责任；建立基本医疗保险基金责任分担机制，合理确定市、县基金收支缺口分担办法；开展基金审计，妥善处理历史遗留问题，确保基金安全、平稳运行；建立工作激励约束机制，强化县级管理责任；强化基金监督管理，确保基金安全完整等。

（五）组织领导。主要从加强组织实施、强化部门协作、做好宣传引导等方面提出要求。

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